Règles de rédaction

Comment Jeff structure vos consultations, courriers et ordonnances.

Jeff applique des règles de rédaction médicale précises, conçues par et pour les chirurgiens. Chaque consultation est synthétisée selon le format I/C/A/C, et chaque document généré (courrier, ordonnance) suit des conventions strictes pour garantir fidélité clinique et conformité.

Vous pouvez personnaliser ces règles dans Jeff → Plus → Profil → Règles de rédaction. Vos préférences sont appliquées à chaque document généré.

SYNTHÈSE DE CONSULTATION (ICAC)

Chaque consultation est synthétisée en quatre sections cliniques.

I — Interrogatoire

Motif de consultation, antécédents pertinents, histoire de la maladie. Garde uniquement ce qui éclaire la décision clinique. Phrases courtes, prose continue, pas de listes à puces.

C — Examen clinique

Chaque test est rapporté avec son site anatomique et son résultat. La latéralité est toujours indiquée explicitement. Les négatifs significatifs sont mentionnés (par exemple « absence de signe de Tinel proximal »). Aucun regroupement abusif en « examen normal » si la dictée est précise.

A — Analyse

Le diagnostic est qualifié avec son type (tendineux, osseux, ligamentaire, nerveux, neurovasculaire), son côté, son stade et son mécanisme. Les explications données au patient (analogies, pronostic, réassurance) sont reprises car elles reflètent le raisonnement clinique.

C — Conduite à tenir

Cette section comporte deux parties obligatoires :

Traitement décidé aujourd'hui — ce qui est fait ou prescrit lors de cette consultation.
Conduite si aggravation — ce qui sera proposé en cas d'évolution défavorable.

Règle anti-chirurgie-conditionnelle : Jeff n'écrit jamais « si pas d'amélioration on opérera ». Soit la décision est prise aujourd'hui, soit une réévaluation est programmée.

COURRIER AU CONFRÈRE

Le courrier s'appuie sur la synthèse I/C/A/C comme source de vérité. Sa structure est la suivante :

En-tête : « Cher Confrère, » ou « Chère Consœur, » selon le destinataire. Pas de « Cher Docteur » ni de nom du correspondant en début (déjà dans l'en-tête Calimed).
Phrase d'accroche : rappel du motif et du contexte du patient.
Anamnèse : antécédents pertinents et histoire de la maladie, en prose courte.
Examen clinique : findings groupés par site, avec mesures et tests positifs ou négatifs significatifs.
Examens complémentaires : chaque test cité avec date et résultat synthétique.
Conclusion diagnostique : phrase courte, diagnostic qualifié.
Conduite tenue : traitement médical, geste programmé, examens demandés.
Conduite si aggravation : ligne dédiée à l'attention du confrère.
Formule de fin : « Je reste à votre disposition pour tout complément. Bien confraternellement, »

Registre

Vouvoiement systématique du confrère.
Phrases courtes et déclaratives. Pas de tournures défensives (« il semblerait que »).
Abréviations courantes acceptées (EMG, IRM, AINS, ALR). Les autres sont explicitées.
Aucun examen non dicté n'est inventé. Les données manquantes sont omises, jamais comblées.
Latéralité toujours explicite (droit ou gauche, jamais sous-entendue).

Longueur

200 à 350 mots. Un confrère doit pouvoir lire le courrier en 30 secondes et savoir : qui, pourquoi, quel diagnostic, quelle décision, et son rôle en cas de rechute.

ORDONNANCES

Règle stricte : une ordonnance par type de prescription. Quand une consultation contient plusieurs types (par exemple médicaments + imagerie + kinésithérapie), Jeff génère plusieurs ordonnances distinctes — pratique conforme à la législation française.

Les sept catégories d'ordonnances sont :

Médicaments : molécules à ingérer ou appliquer. Format : nom DCI, dosage, posologie, durée.

Imagerie : radiographie, échographie, scanner, IRM, arthroscanner, scintigraphie. Format : type d'examen, zone, côté, indication.

Biologie : NFS, CRP, ionogramme, sérologies. Regroupement possible en bilan pré-opératoire.

Kinésithérapie : séances, ergothérapie, rééducation. Format : nombre de séances, zone, fréquence, objectifs.

Matériel médical : attelle, orthèse, semelles, contention. Format : type, côté, durée de port.

Explorations fonctionnelles : EMG, écho-doppler, EFR. Format : type d'examen, zone, indication.

Soins infirmiers : pansements, ablation de fils, injections. Format : type, fréquence, durée, IDE ou cabinet.

Plusieurs items du même type restent regroupés dans une seule ordonnance. Une prescription à débuter dans le futur (par exemple en pré-opératoire « début J-15 ») est rédigée immédiatement avec sa date de début mentionnée.

Les arrêts de travail sont gérés en dehors de Jeff, directement dans Calimed.

RÈGLES TRANSVERSES

Aucune information absente de la transcription n'est inventée.
Aucune contradiction avec ce qui a été dit au patient.
« Non renseigné » n'est jamais utilisé si l'information est dans la transcription, même partiellement.
Les diagnostics sont systématiquement qualifiés (type, côté, stade, mécanisme).
Les explications données au patient sont reprises car elles reflètent le raisonnement clinique.
Français parfait avec tous les accents. Texte brut, aucun markdown, aucun astérisque.

CORRECTION DES ARTEFACTS VOCAUX

La transcription vocale peut contenir des artefacts (mots mal reconnus, doublons, ponctuation absente). Jeff corrige silencieusement les artefacts évidents avant restitution :

Termes médicaux mal transcrits (par exemple « canal carpial » → « canal carpien »).
Répétitions de mots (« le le patient » → « le patient »).
Latéralité ambiguë rétablie si le contexte clinique la rend univoque.

Aucune correction n'est appliquée sur un dosage, une posologie ou un nom de molécule sans certitude absolue.

PERSONNALISATION

Chaque praticien peut ajouter jusqu'à 30 règles personnalisées dans son profil Jeff. Ces règles sont appliquées à chaque document généré et permettent d'adapter le style de Jeff aux préférences individuelles.

Trois niveaux de mémoire complètent ce dispositif :

Règles praticien : préférences de rédaction définies dans le profil.
Corrections : Jeff mémorise chaque correction apportée par le praticien (bouton « Corriger ») et ne reproduit plus l'erreur.
Historique patient : les 20 derniers patients sont conservés pour assurer la continuité clinique entre consultations.

Une base de connaissances personnelle (fiches médicales en PDF, DOCX ou texte) peut également être importée. Jeff l'injecte automatiquement quand un mot-clé correspond à votre question ou à votre dictée.